Formulir (SIK) Perawat

Perihal     :  Permohonan Surat Izin Kerja

(SIK) Perawat

 

Kepada YTH,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Makassar

Di-

          Makassar                                                                      

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap        : 

Tempat/ Tgl Lahir   : 

Jenis Kelamin           : 

Lulusan                       : 

Tahun Lulusan         :

Nomor STR               :

Tempat Bekerja      :

Alamat rumah         :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada………………………………….., sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 38 Tahun 2014, tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampiran :

a.       Foto copy STR Perawat yang berlaku,

b.      Surat keterangan sehat dari dokter,

c.       Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar,

d.      Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan apabila yang bersangkutan pegawai Negeri Sipil (PNS),

e.      Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI).

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Makassar, ……………………. 2017

Yang memohon

(………………………………)